日本創傷治癒学会入会申込書

以下の項目に必要事項を記入の上、送信ボタンを1回だけ押してください。
半角カナは使用しないでください。 *は必ずご記入ください。

氏  名* 入力する必要があります。例 山田 太郎
フリガナ* 入力する必要があります。例 ヤマダ タロウ
ローマ字 例 Taro Yamada
生年月日* 入力する必要があります。西暦 年  例 1960 数字4桁

入力する必要があります。 月 例 05 数字2桁

入力する必要があります。  日 例 19 数字2桁 (1960年5月19日の例です)

性  別 男性   女性 (いずれか○を押す)
勤務先・所属機関:郵送物宛先にもなりますので、所属 機関内の部署等がある場合は、あわせてご記入ください。

名 称

半角英数字で 例 222-2222

住所

TEL

市外局番から入力

FAX

市外局番から入力
自 宅

半角英数字で

住所

TEL

市外局番から入力

FAX

市外局番から入力
e-mailアドレス* 入力する必要があります。無効な形式です。半角英数字で「携帯メールは不可」
学 歴(大学) 大学
学部
卒業年(西暦)
学 歴(大学院等) 大学大学院
(博士課程、修士課程)
終了年(西暦)
専門科

1. 外科   2. 形成外科   3. 皮膚科   
4. その他の臨床科

5. 基礎系    6. 企業系
(いずれか○を押す、4. のその他の臨床科の場合は科名も記入)

WRR誌ご希望購読方法* 1.オンラインのみ(8,000円)  2.オンライン&冊子(12,000円)
項目を選択してください。
(いずれかにチェックしてください)
連絡および郵送物送付先 1. 勤務先・所属機関   2. 自宅 
(いずれか○を押す)

年会費郵便振替用紙(必要な方はチェックしてください。)